Watch the video below and find out more. Once you complete the video, complete the short quiz and application below. Get Started Complete this short quiz and then complete the application to start your journey. (Required) Nombre Apellido Numero de telefono(Required)Numero de seguro social(Required)Altura (en pulgadas)(Required)Peso (en libras)(Required)Indice de Masa CorporalDireccion(Required) Numero y nombre de calle Ciudad AlabamaAlaskaAmerican SamoaArizonaArkansasCaliforniaColoradoConnecticutDelawareDistrict of ColumbiaFloridaGeorgiaGuamHawaiiIdahoIllinoisIndianaIowaKansasKentuckyLouisianaMaineMarylandMassachusettsMichiganMinnesotaMississippiMissouriMontanaNebraskaNevadaNew HampshireNew JerseyNew MexicoNew YorkNorth CarolinaNorth DakotaNorthern Mariana IslandsOhioOklahomaOregonPennsylvaniaPuerto RicoRhode IslandSouth CarolinaSouth DakotaTennesseeTexasUtahU.S. Virgin IslandsVermontVirginiaWashingtonWest VirginiaWisconsinWyomingArmed Forces AmericasArmed Forces EuropeArmed Forces Pacific Estado Codigo Postal Telefono de la CasaTelefono del TrabajoTelefono CelularDireccion de correo electronico Fecha de nacimiento(Required)MesMes123456789101112DiaDia12345678910111213141516171819202122232425262728293031AñoAño2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Edad(Required)Please enter a number from 15 to 100.Género(Required) Masculino Femenino Estado CivilEmpleadorPosicion/cargoMedico de Atencion primariaNumero de su doctor Informacion de seguro medicoPor favor incluya una copia de su tarjeta de seguro medico (del frente y de la parte de atras) para evitar retrasos en el proceso. Nombre del seguro primarioNombre del seguro SecundarioNumero de Identidad del seguro primarioNumero de identidad del seguro secundarioNumero de grupo del seguro promarioNumero de grupo del seguro secundarioServicio al cliente / Número de teléfono del proveedorServicio al cliente / Número de teléfono del proveedorNombre del suscriptor primarioNombre del suscriptor secundarioFecha de nacimiento del subscriptorMesMes123456789101112DiaDia12345678910111213141516171819202122232425262728293031AñoAño2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Fecha de nacimiento del subscriptorMesMes123456789101112DiaDia12345678910111213141516171819202122232425262728293031AñoAño2025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Numero de Seguro Social del subscriptorNumero de Seguro Social del subscriptor Médicos que cuidan de usted(Required)NombreEspecialidadNumero de Telefono Add RemovePor favor haga clic en el signo “más” para agregar más médicos Historia de peso y dietaMi obesidad comenzo:En la infanciaEn la pubertadDe adultoDespues del embarazoDespues de un evento traumaticoOtro Factor Preguntas Generals Yo meriendo entre comidas Yo como porciones de comidas grandes en una sola sesión Yo como muchos dulces Yo tomo muchas sodas o té dulces Me he forzado a vomitar después de comer. Actualmente me forzo a mi misma a vomitar despues de comer. ¿Con qué frecuencia? Por favor haga una lista de los intentos previos que ha hecho para perder peso(Required)Programa o ModalidadFechasPeriodo de TiempoPerdida de Peso Add RemoveSea específico para la aprobación del seguro (Weight Watchers, Dieta, Medicamentos,etc. Por favor, haga click en el signo “más” para agregar más filas Yo he sido parte de un programa de dieta supervisado(Required) Si No Medically superverised diet programs(Required)FechasClinica/ Doctores Add RemovePlease click the “plus ” sign to add more dates Historial MedicoEnfermedades del Corazon Angina Ataque al Corazon Bypass Coronario Angioplastia Colesterol Alto Presion Alta ¿Cuántos años?(Required) Diabetes ¿Cuántos años?(Required)Controlada con Dieta Insulina Medicamentos Asma Apnea del Sueño ¿Cuántos años?Fecha de su ultimo studio del sueño Ronca CPAP Soñoliento durante el dia Acides Estomacal ¿Cuántos años?Medicamentos Endoscopia Fecha de su ultimo studio Dolor en la espalda baja Dolor en las articulaciones Enfermedades de la Tiroides Le faltan dientes ¿Cuántos? Usa dentaduras Parciales Utilizo una silla de ruedas o una scooter todo el tiempo o la mayor parte del tiempo Historia de Fumar(Required) Actualmente Fumo Deje de Fumar Nunca he fumado Years as smoker(Required)Packs per day(Required)How long since you quit?(Required) Yo uso drogas recreacionales TipoUltima vez que consumioYo consumo Alcohol Nunca Raramente Regularmente Cirugias previas(Required)ProcedimientoFechaComplicaciones Add RemovePor favor haga click en la señal de “mas” para agregar mas procedimientos Medicamentos que actualmente esta tomando(Required)Nombre del medicamenoDosisFrequencia Add RemovePor favor haga click en la señal de “ mas” para agregar mas medicamentos Alergias Soy Alergico/a al Latex Lista de alergiasIncluya alergias a medicamentos, comidas, ambiental, etc Historia FamiliarMadre Obesidad mórbida Diabetes Presion Alta Derrame Cerebral Ataque al Corazon ( Edad) Enfermedades del Corazon Cancer ( Edad/Tipo) Padre Obesidad mórbida Diabtes Presion Alta Derrame Cerebral Ataque al Corazon Endermedades del Corazon Cancer (Edad/Tipo) Hermanos Obesidad Morbida Diabetes Presion Alta Derrame Cerebral Heart Attack (Age?) Ataque al Corazon Cancer (Age/Tipo?) Informacion adicionalPor favor proporcione información adicional acerca de cualquier tipo cáncer o ataque cardíaco en su familia.Escriba su nombre mas abajo(Required)Mi firma confirma que he visto / asistido al seminario acerca de la cirugia de Banda Gastrica en su totalidad. Entiendo los riesgos y beneficios del procedimiento y entiendo que si tengo alguna pregunta con respecto al programa puedo comunicarme con la Oficina de Bariátrica al (502) 361-6059 Δ
